Nguy cơ vỡ Quỹ Bảo hiểm y tế đã nhãn tiền

Ngay từ quý I-2010, đã có 14 tỉnh, thành phố có “đầu ra” quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) bội chi lên tới trên 70 tỷ đồng... Mặc dù từ đầu năm, “đầu vào” tăng đáng kể do việc nâng mức đóng 50% với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, thực hiện cơ chế cùng chi trả.

“Vượt tuyến” dẫn tới bội chi

Việc đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu phải được đưa về tuyến y tế cơ sở (tuyến huyện, xã hoặc tương đương) là bắt buộc, nhằm mục đích “điều trị” đúp căn bệnh quá tải bệnh viện tuyến trên và bội chi Quỹ BHYT. Nhưng số liệu của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy, đến nay, mới có 20% đối tượng với hơn 9 triệu thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến y tế xã, phường. Trong đó có nguyên nhân Luật BHYT chưa sát thực tế, hiện tuyến y tế xã phường (tuyến “đáy”) mới chỉ đáp ứng 20% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân do vừa thiếu lại vừa yếu về nhân lực, trình độ chuyên môn và cơ sở vật chất, trang thiết bị. Điều này, khiến người dân mỗi khi mắc bệnh vẫn không dám phó mặc tính mạng cho “bệnh viện làng và y sĩ vườn” mà phải vất vả chạy lên tuyến trên (chủ yếu tuyến Trung ương) để chữa trị. Trong khi, chi phí cho một ca khám bệnh (chưa kể điều trị) tuyến trên cao gấp 10-40 lần so với y tế tuyến cơ sở. Đây chính là một trong những nguyên nhân mà ngành BHXH các tỉnh, thành phố không kiểm soát nổi dẫn tới bội chi.

Tỉnh Tây Ninh, một trong những tỉnh nằm trong danh sách bội chi BHYT, là một thí dụ. Quý I/2010 ngành BHXH Tây Ninh được giao sử dụng quỹ BHYT là 35 tỷ đồng, nhưng đã chi 47,4 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng quỹ tới 136%. Ông Đỗ Thanh Bình, Giám đốc BHXH tỉnh Tây Ninh cho biết: “Do năng lực khám chữa bệnh của hệ thống y tế tỉnh còn hạn chế, nên các cơ sở khám chữa bệnh địa phương rơi vào tình trạng “lực bất tòng tâm” nên phải chuyển bệnh nhân đến các cơ sở trên địa bàn TP Hồ Chí Minh và chi phí đa tuyến chỉ trong quý I/2010 đã chiếm 70% số chi BHYT”. Tỉnh Hưng Yên cũng là một trong những tỉnh phải chịu thanh toán đa tuyến quá cao.

Có một thực tế, rất nhiều địa phương hiện nay cũng đang “tiếp tay” cho bệnh viện trong việc “vống” tay chi tiền từ quỹ BHYT. Thông tư liên bộ số 13 đã quy định phê duyệt khung giá với các dịch vụ kỹ thuật bao gồm từ mức tối thiểu đến tối đa. Nhưng hiên tại hầu hết các địa phương trên cả nước (55/63 tỉnh) đều chọn phê duyệt với các dịch vụ kỹ thuật bằng mức tối đa trong khung giá, trong đó có tới 14 tỉnh miền núi điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập bình quân đầu người còn thấp… Vì thế mới có chuyện “ngược đời”, nếu người bệnh cần chụp cắt lớp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai sẽ mất tới một triệu đồng, nhưng về Bệnh viện Việt Đức Hà Nội chỉ mất 700.000 đồng. Dựa vào việc Bộ Y tế vẫn chưa xây dựng quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn nên các cơ sở y tế tha hồ lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật trong chẩn đoán cận lâm sàng.

Cũng phải kể đến thực trạng đáng báo động là việc một số bệnh viện lớn tăng cường việc mua và đặt máy móc từ nguồn xã hội hóa, chỉ định rộng rãi các loại dịch vụ kỹ thuật để tăng nguồn thu từ BHYT đã làm tình trạng bội chi Quỹ BHYT ngày càng trầm trọng.

Giám định viên BHYT… “bó tay”

Để kiểm soát quỹ BHYT, một trong những “hàng rào” tích cực chính là công tác giám định khám chữa bệnh BHYT. Hiện cả nước có 7.928 cơ sở tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT nhưng chỉ 50% trong số cơ sở đó có đội ngũ giám định viên. Tại các thành phố lớn, một giám định viên phụ trách 2-3 bệnh viện, kiêm nhiệm cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán. Trung bình, một ngày giám định viên phải đọc và kiểm soát 300-400 hồ sơ. Một năm sẽ là hơn 46.875 hồ sơ, tương ứng với hơn 5,07 tỷ đồng. Toàn ngành BHXH hiện nay mới có 1.800 giám định viên (số có chuyên môn bác sĩ, dược sĩ chiếm 40%).

Ông Nguyễn Văn Giang, chuyên viên giám định BHYT, BHXH TP Hà Nội lên tiếng: “BHXH đã “nhìn” thấy nhiều bệnh viện đang áp giá thuốc và một số loại vật tư y tế cao hơn thực tế, thậm chí còn cao hơn quá nhiều so với giá thị trường, vừa gây thiệt thòi cho người tham gia BHYT, vừa gây khó khăn cho các giám định viên BHYT. Thế nhưng rà soát các đơn thuốc có hợp lý hay không lại là việc vượt quá khả năng của giám định viên BHXH”. Chính vì thiếu về nhân sự và yếu về chuyên môn nên khả năng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh cho chuẩn xác, hợp lý là rất khó khăn. Dự kiến, nếu để thực hiện giám định toàn bộ hồ sơ thanh toán BHYT thì đòi hỏi số lượng giám định viên phải gấp... ba hiện nay. Đây cũng là một lý do quan trọng để người đứng đầu BHXH Việt Nam, ông Lê Bạch Hồng-Thứ trưởng, Tổng Giám đốc đã lên tiếng: “Nguy cơ vỡ quỹ BHYT là nhãn tiền”.

Đi tìm giải pháp

Trong khi quỹ BHYT bội chi thì số người tham gia BHYT sang năm 2010 lại giảm đáng kể so với năm 2009. Nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước và quỹ BHXH, bảo hiểm tự nguyện đóng BHYT giảm 666.290 người. Đối tượng người nghèo, cận nghèo giảm 801.422 người. Số đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT chỉ đạt 70%. Số học sinh, sinh viên giảm 47.498 người. Nhiều nhất ở nhóm tự nguyện giảm tới 1.506.772 người… Theo thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2009 số chi là 15.221 tỷ đồng, gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ đồng. Trong 6 tháng đầu năm 2010, số chi đã là 9.301 tỷ đồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ đồng), dự kiến nguy cơ tái “hụt” két hoàn toàn có thể xảy ra.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), trước mắt rất cần có những chính sách “dọn đường” để công tác thanh toán khám chữa bệnh BHYT minh bạch. Đó là sự cấp thiết phải ban hành các danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế; danh mục thuốc, vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán… do Bộ Y tế chủ trì để tránh tình trạng lạm dụng như hiện nay. Bộ Y tế cũng cần có quy chế quản lý các trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa của bệnh viện nhằm tránh thu tiền của người bệnh vô tội vạ. Liên quan đến việc quản lý giá thuốc, cần sửa đổi lại các văn bản hiện hành theo hướng tổ chức đấu thầu thuốc tập trung và xác định vai trò của cơ quan BHXH trong khâu tổ chức đấu thầu thuốc tại các địa phương. Cần phải có sự phối hợp liên ngành trong việc thanh tra để chấn chỉnh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh.

Hiện tại, BHXH đã từng bước thí điểm thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo hướng thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ có trần, thanh toán theo trường hợp bệnh. Theo đó, mỗi năm, các cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được cơ quan BHXH khoán một số tiền cụ thể. Các cơ sở này sẽ chủ động được nguồn kinh phí trong khám chữa bệnh BHYT. Nếu có tiền dôi dư, cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 60% để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế… Với việc khoán này, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ “đứng mũi chịu sào”, giám sát các xét nghiệm cận lâm sàng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật và kê đơn thuốc một cách nghiêm ngặt. Hy vọng nhờ đó, “cơn sốt” bội chi quỹ BHYT chắc chắn sẽ được hạ nhiệt…

Vừa qua, Liên bộ Y tế, BHXH Việt Nam, Tài chính đã xây dựng lộ trình để từng bước triển khai phương thức thanh toán BHYT theo định suất. Dự kiến, năm 2011 có 30% cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức này; sang năm 2013 là 60% và 100% vào năm 2015. Riêng trong năm 2010, ngành BHXH chỉ dám kỳ vọng, đạt tỷ lệ 10% số cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức mới.

Theo An Như (NDĐT-THỜI NAY)